Departamento de Humanidades y Artes




Cuadernos de Ética, Vol. 31, Número especial In memoriam de Ricardo Maliandi, 2016





El principio de autonomía y su relación con los principios cardinales en la Ética Convergente de Ricardo Maliandi





Jorge M. Reboredo

UCES- UNLA







Introducción

En este trabajo se analizan los principios cardinales de Ricardo Maliandi en relación con los de Beauchamp y Childress, como así también sus posibles interrelaciones, principalmente con el principio de autonomía


Origen de los principios

El 12 de Julio de 1974 se sanciona la ley Nacional de Investigación en los EEUU y a partir de ella surge The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research.

Debido a su trabajo, se hicieron visibles casos de abuso en experimentación, de los cuales los más destacados son: el de la Willowbrook State School1, Jewish Chronic Disease Hospital New York2 y el estudio Tuskegee3.

Esta Comisión estaba constituida por once miembros, de diferentes campos disciplinares, médico, jurídico, filosófico y con diferentes planteamientos morales y religiosos4. Entre los objetivos que se propusieron se encontraban los siguientes: definir el límite entre la práctica médica rutinaria y la investigación biomédica; indicar la función del balance riesgo - beneficio a la hora de determinar lo adecuado de una experimentación sobre sujetos humanos; considerar una serie de guías de acción para la selección de los individuos que participarían en las diferentes experimentaciones; y concretar la naturaleza y definición del consentimiento informado para estos casos.

Es a partir del 30 de septiembre de 1978 con el Informe Belmont5 que surgen los principios, denominados ¨principios éticos básicos¨ que se tomarán en cuenta en la investigación con seres humanos:


Entre los principios básicos aceptados generalmente en nuestra tradición cultural, tres son particularmente apropiados a la ética de investigaciones que incluyen sujetos humanos: los principios de respeto a las personas, beneficencia y justicia6.


Posteriormente tomando en consideración dicho informe Beauchamps & Childress7 introducen el principio de no maleficencia (separándolo así del principio de beneficencia). De este modo quedan constituidos cuatro principios de la bioética, tal como se los conoce hoy. Estos principios se expandieron rápidamente por el mundo, con pretensión de convertirse en un referente universal de la teoría bioética y de la práctica asistencia.

Beauchamps & Childress en su libro no muestran el origen de esos principios, no realizan su fundamentación, ni el modo que interactúan entre sí. Dado que no existe un reconocimiento de jerarquías, la solución depende de cada caso particular.


Al respecto Maliandi y Thuer dicen:


Hemos visto que, tanto las teorías de Beauchamps y Childress como las demás propuestas derivadas de ellas, hace hincapié en el problema de la fundamentación, descuidando, a nuestro entender excesivamente, el aspecto conflictivo que invariable y permanentemente acompaña a todo problema ético general y, en nuestro caso, bioético en particular8.



Interrelación entre principios

A partir de la difusión de estos “principios de bioética” diferentes voces se alzaron para mostrar su disidencia en relación con los criterios utilizados por Beauchamps & Childress.

Diego Gracia no acuerda con ellos en lo referente a su principalismo por falta de una jerarquización de principios y propone que:


la no-maleficencia y la justicia se diferencian de la autonomía y la beneficencia en que obligan con independencia de la opinión y la voluntad de las personas implicadas, y que por tanto tienen un rango superior a los otros dos.9


Añade a la propuesta de Beauchamps & Childress una jerarquización de principios de tal modo que a su criterio, tienen mayor peso moral los principios de no-maleficencia y justicia que los de autonomía y beneficencia. Los dos primeros principios configuran el nivel 1, el de la ética de mínimos, y los dos segundos el nivel 2, el de la ética de máximos. Para este autor los principios de nivel 1 son prima facie9 más obligatorios en relación con aquellos del nivel 210. En definitiva, según Diego Gracia los deberes públicos tienen prioridad sobre los privados. Como apunta Pablo Simón Lorda “el problema con este esquema de Diego Gracia aparece cuando tratamos de aplicarlo a la fundamentación de la teoría del consentimiento informado”10.

Manuel Atienza considera que la jerarquización que pretende realizar Diego Gracia no está suficientemente justificada.


Por un lado, el fundamento de esa jerarquización – el hecho de que unos obligan con independencia de la opinión y la voluntad de los implicados - parece envolver una suerte de petición de principio; si se acepta el criterio, entonces, obviamente, la autonomía ha de tener un rango subordinado, pero lo que no se ve es por qué ha de ser ése el criterio de la jerarquía: esto es, queda sin fundamental por qué la opinión y la voluntad de los implicados, o sea, la autonomía, ha de subordinarse a alguna otra cosa, a algún otro valor. …la distinción entre esos dos niveles presupone dos ideas que no me parecen aceptables. Una es la tesis (no afirmada explícitamente por Gracia, pero implícita en su planteamiento) de que causar un daño a una persona es moralmente peor que no hacerle un bien (por ejemplo que matar es peor que dejar morir); esto es lo que parece estar en el fondo de la prioridad que él atribuye al principio de no maleficencia sobre el de beneficencia…11



Atienza opina que la afirmación de Gracia de que “no se puede hacer el bien a otro en contra de su voluntad, aunque sí estamos obligados a no hacerle mal”12 carece de justificación, pues presupone que el “bien” de una persona es algo subjetivo, mientras que el “mal” podría estar determinado por criterios objetivos. Por último, Atienza aprueba la tesis de que el derecho venga a configurar una especie de mínimo ético; cree que de ahí no se sigue necesariamente la vinculación que él establece con el nivel 1.

Pablo Simón13, también crítico de Diego Gracia, considera que el principio de autonomía ha sido mal definido por la bioética principalista, en tanto principio, en vez de haber sido entendido como lo que históricamente fue; un cambio de perspectiva radical respecto a lo que deben de ser las relaciones humanas. “La autonomía es, en realidad, un atributo de los hombres14”. Lo que sí existe como novedad es la obligación de respetar la autonomía de las personas. De este modo, propone un nuevo esbozo moral con tres principios: no maleficencia, justicia y beneficencia, quedando excluido el principio de autonomía.


Principios Cardinales en la ética convergente de R. Maliandi

Los principios de la ética convergente surgen a partir de una sólida fundamentación en la cual se encuentran los principios supremos del ser en el Sofista de Platón,15 en relación a los principios, en su conflictividad y en la bidimensionalidad de la razón por la otra.

En cuanto a los géneros supremos Maliandi considera el movimiento, el cambio y la realización, los cuales interrelaciona con lo particular o lo individual, de donde surgen los principios cardinales: “universalidad”, “individualidad”, “realización” y “conservación”16. Maliandi y Thuer, sostienen la correspondencia de estos principios con los principios de la bioética.


Visto desde la óptica de la ética convergente, advertimos que los principios de Beauchamps y Childress se corresponden con los principios cardinales. Los principios de justicia y de autonomía se vinculan con los de universalidad e individualidad de la conflictividad sincrónica en tanto que los de beneficencia y no maleficencia lo hacen con los de realización y conservación de la conflictividad diacrónica. En la dimensión de la fundamentación, el principio de la universalidad se corresponde con el de justicia y el principio de conservación con el de no maleficencia y desde la perspectiva de la crítica, el principio de individualidad se corresponde con el de autonomía y el principio de realización con el de beneficencia. De este análisis surge que los cuatro principios bioéticos de Beauchamps & Childress encuentran correspondencia en los cuatro principios cardinales de la ética convergente17.



Como se mencionó anteriormente la ética convergente tiene entre sus pilares la bidimensionalidad de la razón. Es justamente sobre esta característica que se basa la propuesta de los cuatro principios. Las dimensiones de la razón son: la crítica y la fundamentación, ambas se muestran en un entorno dialógico.


Las funciones de fundamentación y crítica, aunque complementarias, apuntan en direcciones opuestas, tendiendo casi a la polaridad conflictiva: fundamentar equivale a consolidar; ejercer la crítica implica siempre tratar de abatir lo consolidado. Por cierto, es el modo de poner a prueba la pretendida consolidación, pero es claramente una función antagónica con la primera. La fundamentación es, sincrónicamente, universalización; la crítica, individualización la crítica, individualización18.



Otra característica fundamental se encuentra en el modo en que Maliandi introduce la conflictividad en su propuesta teórica. La conflictividad forma parte del ethos y es intrínseca de la razón. Sin embargo además de la conflictividad, inherente a los hechos morales, Maliandi añade a su teoría una característica relevante, como lo es el “a priori” de la conflictividad.

.


El estudio de lo moral no puede desvincularse de lo emocional, y lo emocional es estructuralmente conflictivo a causa de la mencionada complejidad. Esta circunstancia es una de las que permite a la ética convergente hablar, con respecto al ethos, de un “a priori de la conflictividad”19.



Tanto la fundamentación como la crítica presentan ciertas características de importancia para la aplicabilidad de la teoría.



Las dos funciones racionales son, como se vio, opuestas, a que una apunta a consolidar y la otra a derribar: pero también, al mismo tiempo, resultan complementarias, ya que esta última pone a prueba lo que aquella pretende, y cuando el desplome no se produce, se tiene un índice de la firmeza de los fundamentos. Sin embargo, la oposición de ambas funciones hace inevitable una tensión entre ellas, que es parte del a priori de la conflictividad. Esta tensión, por su parte, da lugar con frecuencia a un desequilibrio, porque se acentúa una de las funciones en desmedro de la otra. Si se sobrecarga el platillo de la balanza correspondiente a la fundamentación, so corre un creciente riesgo de abandonar el sentido crítico y de incurrir en dogmatismo.. si el peso, por el contrario, recae en el otro lado, se pierde el punto de sustentación y se naufraga en el escepticismo20.


La conflictividad se presenta en dos formas: conflictividad sincrónica y conflictividad diacrónica. Se denomina conflictividad sincrónica a la contraposición entre lo universal y lo individual, y conflictividad diacrónica a la contraposición entre conservación y la realización. A su vez la conflictividad tanto sincrónica como diacrónica se manifiesta entre dos opuestos – complementarios. Maliandi dice al respecto:


El conflicto entre los principios diacrónicos puede formularse como una contraposición de imperativos, que, por de pronto –y antes de entrar en la cuestión de su complejidad--, serían aproximadamente los siguientes: Imperativo de la conservación: Obra de modo tal que procures la conservación de lo valioso, de los logros, de la tradición, de la identidad diacrónica en tí mismo y en los demás. Imperativo de la realización: Obra de modo tal que procures la realización de lo valioso y la emergencia de diferencias enriquecedoras, o que cambies lo caduco por lo nuevo, lo malo por lo bueno21 .




A la conflictividad de a pares se incorpora una conflictividad entre todos los principios22 entre sí.

Otro criterio de importancia es la vinculación de los valores con la conflictividad de los principios diacrónicos e indirectamente con los diacrónicos.



Parecería entonces irse aclarando la idea de que los principios diacrónicos se vinculan con los valores de un modo distinto que los sincrónicos. Ya los axiomas deonto - axiológicos muestran que los principios diacrónicos, aunque en caso de cumplimiento determinan la realización de valores morales, presuponen valores extramorales. “Conservar” tiene sentido si lo que se conserva es valioso, 23



Estas relaciones son de gran importancia, en cuanto permite relacionar para un caso concreto todos los principios con la finalidad de lograr la convergencia. Maliandi advierte por otra parte que existen conflictos que no tiene resolución y que de esto no pretende ocuparse la ética convergente:



La aplicabilidad de principios es cuestión sumamente compleja, y es posible que ningún paradigma imaginable resulte totalmente adecuado. Sin embargo, parece lícito pensar paradigmas en los que, al menos, se eviten las deficiencias más corrientes. Tendría que tratarse de paradigmas capaces de:

  • evitar el autoritarismo, otorgando lugar a lo individual y lo autónomo,

  • asumir una actitud principalista,

  • reconocer que ningún principio puede pretender exclusividad, y que el ethos mismo es conflictivo, y

  • admitir la auténtica validez de todos los principios básicos24


Aun así, la ética convergente tiene algo que decir en aquellos conflictos que no tiene resolución y que, en muchos casos, son consecuencias derivadas de conflictos preexistentes:


La ética convergente no tiene soluciones para esa clase de dilemas, que se vinculan sin duda a la conflictividad trágica expuesta en el punto IV.5.2. (tomo II, pp. 276 – 288). Puedo entonces reiterar algo ya apuntado allí: entre negar la tragicidad y universalizarla (considerando que todo lo real es trágico), me parece más sensato admitir que lo trágico es real, pero no todo lo real es trágico. Por cierto, creo que todo lo real es conflictivo, pero no creo que la conflictividad sea sinónimo de tragicidad. El concepto de ésta queda más bien subsumido en el de aquella. El único aporte que podría hacer la ética convergente en el tema de los conflictos insolubles consistiría en mostrar cómo los axiomas deontoaxiológicos y la flexión ética pierden, en tales casos, su utilidad para alcanzar convergencias25.



PRINCIPIO DE AUTONOMÍA

Más allá de lo expuesto en forma general acerca de los principios es posiblemente en principio de autonomía el que brinda mayor tipo de cuestionamientos a partir de un corrimiento en su interpretación. La idea de autonomía que pretende utilizar la bioética no es precisamente el principio derivado de la idea kantiana de autonomía, sino más bien la idea de la capacidad para llevar a cabo una decisión racional, podría decirse que en algunos casos se realizó una interpretación superficial de Kant26.

Según Beauchamps & Childress, se define un individuo autónomo como aquél que “actúa libremente de acuerdo con un plan autoescogido27 considerando desde para dicho principio dos condiciones:


a) la libertad, como la independencia de influencias que controlen, y

b) la agencia, es decir, la capacidad para la acción intencional.


Por lo tanto una acción es autónoma si el sujeto que actúa lo hace intencionadamente, con comprensión y sin influencias controladoras que determinen su acción.

De todos modos las diferentes formas de interpretación de este principio desde EEUU, Europa y América del Sur muestra un desarrollo polisémico propio de la cultura imperante en cada una de las regiones. Contribuyen a un borramiento de la explicitación de este concepto los aspectos globalizadores de la sociedad. En los países de Europa del norte el respecto a la autonomía del paciente tiene una larga tradición, mientras que en los países mediterráneos la familia adquiere un rol protagónico28.


Existe una vasta y variada literatura tanto internacional como Latinoamericana del consentimiento informado. Esta variedad muestra tanto dificultades como reduccionismos acerca de la comprensión del consentimiento informado, no sólo de los profesionales de salud, sino también de abogados, jueces y autoridades gubernamentales29.


Más allá de la cultura de los países, las valoraciones que los propios pacientes muestran acerca de la importancia del ejercicio de la autonomía en las decisiones de salud son diferentes. Vemos usuarios del sistema privado que defienden cada vez más sus derechos, y pacientes que se encuentran a gusto en el paternalismo y a los que incomoda la libertad de opción que ofrece el médico.

Son innumerables las situaciones provenientes de la realidad en la cual este modo de concebir el principio de autonomía lleva a situaciones de desigualdad particularmente debido a una concepción de la sociedad en donde resulta escasa la solidaridad entre sus miembros.


El principalismo es un enfoque típicamente norteamericano, indisociable del origen de la bioética hasta finales de los años 1980, cuando fue objeto de críticas crecientes. El contexto de su concepto es la sociedad norteamericana multicultural e individualista.30



Es cuestionable el argumento de recursos escasos pero si nos ceñimos a los lineamientos vigentes por la OMS y por las teorías económicas vigentes, la autonomía se vería restringida en relación a un contexto sanitario, en tanto que los profesionales tienen la obligación de utilizarlos en forma responsable.

El paradigma básico de la autonomía es el consentimiento informado, en el cual se transfiere la culpa y la responsabilidad de las decisiones a los pacientes. El paciente ejerce su autonomía en la elección del modo de diagnóstico y tratamiento pero a su vez da lugar a que el paciente se pueda equivocar en su decisión de salud. El bien individual que quiere proteger el principio de autonomía a veces sólo se puede obtener a través de la protección de un bien público o colectivo que pone en jaque a la propia autonomía individual.


Uno de los problemas a los que se enfrenta la bioética ante este inmenso reto es teórico, y es que la justicia social y la beneficencia exigen cierto paternalismo, algo difícil de casar con una concepción de la autonomía centrada en la defensa de la libertad individual y el consentimiento hasta el punto de que, en ocasiones, la autonomía se ha convertido más en una ideología31 que en un principio ético, es decir, en una creencia cuya bondad se da siempre por supuesta, una creencia según la cual el consentimiento informado es el pilar básico e incuestionable de toda la bioética32.


Puyol presenta su crítica de la autonomía en el campo de la bioética con una triple reducción: la identificación de la bioética con la ética clínica, la identificación de la ética clínica con el principio de autonomía, y la identificación de la autonomía con el consentimiento.

En todos estos casos se muestra cómo la autonomía, si bien fue el último principio incluido en la tetralogía, ha sido el principio de mayor relevancia por las consecuencias de su aplicación.


En un cierto sentido, la necesidad de proteger la autonomía de los enfermos es el resultado de un fracaso, el fracaso de la confianza entre el médico y el paciente. Ese fracaso es un ejemplo de la desconfianza interpersonal que abunda en las sociedades actuales, dominadas por un excesivo individualismo y por una impersonalidad y una rivalidad social que inunda demasiados aspectos de las relaciones sociales. … se necesita una cierta confianza entre el médico y el paciente para que la autonomía de este último se respete con más facilidad, pero si la confianza es alta ya no hace falta insistir en la necesidad de proteger la autonomía del enfermo, y mucho menos en firmar un documento legal de consentimiento.33



LA IMPORTANCIA DE LA FUNDAMENTACIÓN DE LOS PRINCIPIOS COMO CONDICIÓN DE SU APLICABILIDAD

El siguiente cuadro34 muestra la crítica de Maliandi a los principios de Beauchamps & Childress. Como se puede observar no existe ninguna jerarquía entre principios y además se desconoce la conflictividad “a priori”. No existe una sólida fundamentación que les permita estructurar una teoría, no sólo importante para su fundamentación, sino también para su aplicación. Los autores aceptan que dichos principios surgen de la tradición cultural norteamericana de origen anglosajón pero en ningún momento se detienen a explicar el modo en que obtuvieron “su interpretación” de la sociedad y de qué manera dicha interpretación corresponde a la realidad capaz de ser utilizada con criterios universalizables.

La tesis sostenida en este trabajo trata de fundamentar que el principio de autonomía de Beauchamp & Childress, contrariamente a lo expresado en el libro de Maliandi Thüer35, no se corresponde al principio de individualidad de Maliandi. El principio de individualidad de Maliandi es más amplio y su estructuración dentro de los demás principios en su teoría, posibilita la resolución de muchos casos prácticos de salud que el principio de autonomía de la bioética de Beauchamp & Childress no hace.

Maliandi presenta en la ética convergente, como en parte fue analizado, una sólida fundamentación en tanto se articulan la bidimensionalidad de la razón con la conflictividad “a priori”, lo cual permite su aplicabilidad a partir de la relación de todos los principios entre sí: la conflictividad sincrónica y diacrónica para encontrar la convergencia entre principios opuestos.

El paradigma de restricción compensada es un modo de mostrar, desde la teoría, el modo de aplicación de los principios. Maliandi deja bien en claro que


no se trata de flexibilizar esa aplicación, sino de restringirla a aquellas situaciones en que se cumples dichas condiciones…la no aplicación tiene que ser compensada por una nueva forma de compromiso por parte del agente,36 …de manera tal que este paradigma debe entenderse en el marco de ese doble juego de restricciones.37


Además, como ya se vio, la conflictividad “a priori” no se reduce a las oposiciones entre los cuatro principios, sino que en ella se enfrentas las perspectivas de la flexión (nominativo, dativo, ablativo) de los principios sincrónicos y los axiomas deonto – axiológicos de los principios diacrónicos. En este paradigma, la aplicación de los principios está restringida por la exigencia propia del metaprincipio, es decir, por la necesidad racional de maximizar la armonía entre aquellos.38

Es por esto que entre las propuestas de la ética convergente se encuentra el paradigma de la convergencia que se apoya en el paradigma de la restricción compensada. El octógono de la convergencia, esquema 1, es el mejor esquema para mostrar la interrelación de dichos principios y sus conflictividades.

La base del triángulo representa la optimización en el cumplimiento de un principio, por ejemplo de universalización, el cual se puede cumplir en menor o mayor medida. En tanto asciende hacia el vértice opuesta se minimiza. En forma opuesta se encuentra el principio de individualización cuya base coincide en el vértice del principio de universalización y que de igual modo que el anterior a medida que sube hasta su vértice opuesta se minimiza. De esta manera y considerando de cada lado a cada uno de los principios restantes se forma el rombo de la convergencia. Lo que se encuentra en su interior significa los elementos que pueden coexistir. En el caso de los cuatro principios siempre queda un octágono central de convergencia posible. Sería interesante investigar cuál es el posible límite de convergencia considerado en el octógono de la convergencia conservando en cierta medida cada uno de los principios y su respectiva topología.

Esquema 1 Octógono de la Convergencia39



Como conclusión de lo expuesto en defensa de la tesis de “amplitud de aplicación” del principio de individualización en relación con el principio de autonomía es posible sostener que la ética convergente presenta una sólida fundamentación, ya explicada en parte, en la cual el vínculo entre principios y sus posibles interacciones son decisivas para la condición de posibilidad de convergencia entre principios opuestos a partir de criterios compensadores y topológicos.





Resumen

Se analizan los principios cardinales de Maliandi en relación con los principios bioéticos de Beauchamp & Childress según criterios de creación y aplicabilidad.

Se considera que la teoría de la ética convergente permite criterios de aplicabilidad de mayor amplitud en relación con los principios de la bioética tradicional a través del octógono de la convergencia.

Palabras clave: Maliandi, Beauchamp, Childress, principios cardinales, principios bioéticos



Abstract


Cardinal’s principles of Maliandi were analyzed in relationship with bioethics principles of Beauchamp & Childress according to substantiation and applicability criteria.

Convergent ethic theory presents wide applicability criteria in relationship with traditional bioethics principles through the convergence octagon.


Key Words: Maliandi, Beauchamp, Childress, cardinal’s principles, bioethics principles




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1 Se llevó en Willowbrook State School, una escuela para niños con retrasos mentales graves. Se infectaron intencionalmente 800 niños con la finalidad de obtener una vacuna eficaz contra la hepatitis. Los padres firmaron un falso consentimiento informado y además los niños eran rechazados si se no firmaban el consentimiento.

2 Investigadores de este hospital realizaron experimentación con células tumorales en ancianos con el fin de mejorar sus conocimientos sobre tumores.

3 REICH, W. VIAFORA, C. ed (en italiano). La bioÉtica negli Stati Uniti. Fondazione Lanza. El promotor de este estudio fue el Servicio Sanitario Público del Gobierno Federal con la finalidad de conocer mejor el estadio 3 de la sífilis se dejó a los pacientes que padecían esta enfermedad a la evolución natural. Su publicación se convirtió en gran escándalo nacional.

4 John Ryan Kenneth, M.D., Chairman, Chief of Staff, Boston Hospital for Women. Joseph V. Brady, Ph.D., Professor of Behavioral Biology, Johns Hopkins University. Robert E. Cooke, M.D., President, Medical College of Pennsylvania. Dorothy I. Height, President, National Council of Negro Women, Inc. Albert R. Jonsen, Ph.D., Associate Professor of Bioethics, University of California at San Francisco. Patricia King, J.D., Associate Professor of Law, Georgetown University Law Center. Karen Lebacqz, Ph.D., Associate Professor of Christian Ethics, Pacific School of Religion. David W. Louisell, J.D., Professor of Law, University of California at Berkeley. Donald W. Seldin, M.D., Professor and Chairman, Department of Internal Medicine, University of Texas at Dallas. Eliot Stellar, Ph.D., Provost of the University and Professor of Physiological Psychology, University of Pennsylvania. Robert H. Turtle, LL.B., Attorney, Vom Baur, Coburn, Simmons & Turtle, Washington, D.C.

5 The National Commission for the protection of Human Subject of Biomedical and Behavioral Research The Belmont Report. ¨Ethical Principles and Guidelines for the protection of human subjects of Research. DHEW Publication Nr (OS) 78-0012

6 Ibid.

7 BEAUCHAMP T.L. & CHILDRESS J. F., Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press, 2001, 5th edition.

8 MALIANDI, R. y THUER, O., Teoría y Praxis de los Principios Bioéticos. Serie Filosofía. Ediciones de la UNLa. Lanús. 2008, p. 129.

9 GRACIA, D., 1991. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: Eudema. 1991.

10 SIMÓN, P., El consentimiento informado. Historia, teoría y práctica. Madrid: Triacastela.2000.

11 ATIENZA, M., “Juridificar la bioética. Bioética, derecho y razón práctica”. Isonomía : Revista de Teoría y Filosofía del Derecho, núm. 8, abril 1998), p. 79.

12 GRACIA, D., op. cit, 1991, p.129.

13 SIMÓN, P., op.-cit. 2000.

14 Id. p.167.

15 PLATON. El sofista. Madrid. Medina y Navarro editores. 1871.

16 MALIANDI, R. y THUER, O., op.cit. 2008, p.49.

17 Id. 114.

18 MALIANDI R., Ética Convergente. Fenomenología de la Conflictividad. Ed. Las Cuarenta. Buenos Aires, vol. 3. 2013, p. 179.

19 Id. p. 186.

20 MALIANDI, R. y Thuer, O., op.cit. 2008, p. 122.

21 MALIANDI, R., op. cit. 2013, p. 220.

22 Id. p. 298.

23 Id. p. 255.

24 Id. pp. 334 – 335.

25 Id. p. 366.

26 En la ética kantiana el término autonomía tiene un sentido formal, significa que las normas morales le viene impuestas al ser humano por su propia razón y no por ninguna instancia externa a él. En bioética se refiere a la capacidad para tomar decisiones y de gestionar el propio cuerpo.

27 BEAUCHAMP T.L. & CHILDRESS J.F., op. cit., 2001, 5th edition, p.121.

28 QUINTANA-TRIAS O., “Internationale Bioethik: Die Rolle des Europarates”, Jahrbuch für Wissenschaft und Ethik, vol. 1. 1996, p.197.

29 REBOREDO, J., “El consentimiento informado: Dificultades de aplicación en Latinoamérica desde el proceso de globalización”. Ponencia presentada en el X Corredor de las Ideas. Setiembre. Maldonado, Uruguay, 2009.

30 GÓMEZ SÁNCHEZ P.I., “Principios Básicos de Bioética”. Rev Per Ginecol Obstet; 55:230-233. 2008, p. 231.

31 DAWSON, Angus, "The future of bioethics: three dogmas and a cup of hemlock", Bioethics, 24 (5), 2010. Citado en Puyol A. 2012. Bioética y Derecho. Hay bioética más allá de la autonomía. Barcelona.

32 PUYOL A. 2012. Bioética y Derecho. Hay bioética más allá de la autonomía. Barcelona.

33 PUYOL A. Bioética y Derecho. Hay bioética más allá de la autonomía. Barcelona- 2012.

34 MALIANDI, R., op. cit. 2013, p. 299.

35 MALIANDI, R. y THUER, O., op. cit. 2008.

36 MALIANDI, R., op cit, 2013, p. 324.

37 Id. p. 325.

38 MALIANDI, R., op. cit. 2013. p. 328.

39 MALIANDI, R., No publicado por el autor.

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